Aanvraagformulier voor registratie NSSI

Graag wil ik in aanmerking komen voor registratie bij de Nederlandse Stichting voor Sensorische Informatieverwerking.

Persoonlijke gegevens

Velden met een * verplicht in te vullen

Voor- en achternaam:*

Voorletters:*

Man/Vrouw:*

Geboortedatum*: (DDMMJJJJ)

Straat en nummer*:

Postcode*:

Woonplaats*:

Telefoonnummer:

E-mail adres: (adres voor communicatie met NSSI)*

Beroep*:

Werkgegevens

Naam praktijk/instelling:*

Straat en nummer:*

Postcode*:

Plaats:*

Telefoonnummer:*

E-mail adres:*

Functie:*

Website:* (indien niet aanwezig nvt invullen)

Gegevens m.b.t. S.I.-opleiding

Opleiding gevolgd aan*:

Nummer van certificaat (indien van toepassing):

Datum van certificaat*:

Verwijslijst

Ik wil wel/niet vermeld worden in de verwijslijst op de website*

Ik geef de NSSI toestemming de gegevens zoals vermeld onder Werkgegevens hiervoor te gebruiken: Ja/Nee*

Registratie / Kosten

Ik heb de registratievoorwaarden op de website gelezen en kan hier achter staan: Ja/Nee*

Ik ga akkoord met de registratiekosten ad € 25,00 per kalenderjaar, resp. € 2,50 per kalendermaand bij inschrijving in de loop van een kalenderjaar na de maand maart.

Graag een keuze maken uit één van onderstaande betaalmogelijkheden en deze aanvinken.

Ik machtig de NSSI de kosten van registratie eenmaal per kalenderjaar af te schrijven van mijn bankrekeningnummer*:
De registratiekosten, verhoogd met € 5,00 administratiekosten, worden door mij binnen 14 dagen voldaan na ontvangst van een factuur/acceptgiro.

Plaats en datum: *